Звичне невиношування вагітності
Настанова Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE) — оновлення 2022 року
Професор Михайло Медведєв
gynecology.com.ua
gynecology.com.ua
ESHRE 2022
Доказова медицина
Джерело: ESHRE Recurrent Pregnancy Loss Guideline Development Group. Recurrent Pregnancy Loss Guideline. Update 2022.
Застереження
Мета настанови
Настанова розроблена ESHRE для надання клінічних рекомендацій щодо покращення якості медичної допомоги у сфері репродукції людини та ембріології в Європі.
Обмеження
Дотримання настанови не гарантує конкретного результату лікування. Клінічні рішення приймаються лікарем індивідуально з урахуванням стану, обставин та побажань пацієнтки.
Відповідальність
ESHRE не несе відповідальності за прямі чи непрямі збитки, пов'язані з використанням інформації цієї настанови. Настанова не замінює професійну медичну консультацію.
Джерело: ESHRE Recurrent Pregnancy Loss Guideline. Update 2022. Disclaimer.
Вступ до настанови
Попередні настанови ESHRE щодо звичного невиношування вагітності (ЗНВ) були опубліковані у 2006 році. У 2017 році ESHRE SIG «Імплантація та рання вагітність» ініціювала першу версію оновленої настанови. Поточна настанова є оновленням версії 2017 року з поправками до рекомендацій на основі нещодавно опублікованих даних (позначено «Update 2022»).
Настанова розроблена відповідно до задокументованої методології, універсальної для настанов ESHRE. Група розробників (GDG) складається з попереднього складу з незначними змінами.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Introduction to the Guideline, p. 6.
Сфера застосування та цільова аудиторія
Мета настанови
Забезпечити медичних працівників найкращими доступними доказами щодо обстеження та лікування жінок зі звичним невиношуванням вагітності (ЗНВ).
ЗНВ визначається як втрата двох або більше вагітностей. Ектопічна та міхурцева вагітності виключаються.
Цільові користувачі
Настанова охоплює допомогу, яку надають спеціалісти вторинної та третинної ланки, що безпосередньо контактують з парами зі ЗНВ та приймають рішення щодо їх лікування.
Для пацієнтів розроблена окрема версія настанови.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Guideline Scope, p. 6.
Частина A: Визначення ЗНВ
Втрата вагітності (викидень) — це спонтанна загибель вагітності до досягнення плодом життєздатності (до 24 тижнів гестації). ЗНВ визначається як втрата двох або більше вагітностей.
Первинне ЗНВ
ЗНВ без попередньої вагітності, що тривала понад 24 тижні.
Вторинне ЗНВ
ЗНВ після однієї або більше вагітностей, що прогресували понад 24 тижні.
REPL
Рецидивна рання втрата вагітності — втрата двох або більше вагітностей до 10 тижнів гестації.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Part A: Definition of RPL, p. 16–17.
Термінологія та поширеність ЗНВ
Рекомендована термінологія
GDG рекомендує використовувати термін «втрата вагітності» як загальний, а також «рання втрата ембріона», «втрата вагітності у І триместрі» та «втрата вагітності у ІІ триместрі» при необхідності уточнення терміну гестації.
Терміни «спонтанний аборт», «хімічна вагітність» та «анембріональна вагітність» є неоднозначними і мають бути виключені.
Поширеність
Втрата вагітності є поширеним ускладненням: 10–15% клінічно підтверджених вагітностей. ЗНВ зустрічається рідше — у 0,8–2% жінок залежно від визначення та методів виявлення.
Точна поширеність ЗНВ важко піддається оцінці через складнощі з визначенням чисельника та знаменника.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Terminology and Prevalence of RPL, p. 17–18.
Психологічний вплив ЗНВ
ЗНВ має значний емоційний вплив на жінок та їхніх партнерів. Почуття втрати та горя, характерні для одиничного викидня, можуть посилюватися при повторних втратах, як і відчуття особистої невдачі.
Потреба у підтримці
Підтримка та розуміння, визнання нормальності реакцій допомагають більшості пар. Деяким може знадобитися направлення до психолога.
Тривога після ЗНВ
Тривога щодо наступної вагітності є нормальною. Пари цінують наявність плану ведення наступної вагітності з підтримкою відданого лікаря або команди.
Гендерні відмінності
Дослідження переважно зосереджені на жінках. Існує потреба у вивченні емоційного впливу ЗНВ на чоловіків, оскільки їхні потреби у підтримці можуть відрізнятися.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Psychological Impact of RPL, p. 18–21.
Частина B
Організація допомоги при ЗНВ
Спеціалізована клініка ЗНВ — це амбулаторна клініка, що пропонує спеціалізовані обстеження, підтримку та, за можливості, лікування пар зі ЗНВ. Пари з двома або більше втратами вагітності можуть бути направлені до клініки ЗНВ.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Part B: Organization of Care, p. 22.
Вимоги до клініки ЗНВ
Персонал
Досвідчені гінекологи, спеціалізовані медсестри з навичками УЗД та психологи/соціальні працівники для психологічної підтримки.
Перший візит
Достатній час для огляду анамнезу, відповідей на запитання та планування обстеження і лікування. Письмова інформація для пар заздалегідь.
Обладнання
Якісне УЗД-обладнання, включаючи 3D УЗД або соногістерографію. Клініка бажано не розташована поруч з пологовим відділенням.
Дослідження
Індивідуальна оцінка обстежень з урахуванням віку, анамнезу, попередніх досліджень. Важливо пояснити, що обстеження може не виявити причину втрат.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. The RPL Clinic, p. 22–23.
Принципи психологічної підтримки
Індивідуальний підхід
Ця жінка/пара, ця історія, ця вагітність, цього разу.
Час
Час для запитань, інформації, повторень та обговорення, особливо при дистресі.
Уважне слухання
Слухати факти та почуття пацієнтки.
Повага та чесність
Повага до пацієнтки, її партнера та втрачених вагітностей. Чесність щодо прогнозів без хибних запевнень.
Спільне планування
Партнерський підхід, що надає пацієнтці певний контроль над ситуацією.
Доброта
Турбота, емпатія та співчуття відповідно до потреб пацієнтки.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Treatment Plan, Supportive Care and Psychological Care, p. 23–24. Musters et al., Human Reproduction 2013;28:398–405.
Частина C
Фактори ризику ЗНВ
Для деяких способів життя та впливу навколишнього середовища запропоновано зв'язок з ризиком ускладнень вагітності. Цей розділ підсумовує докази щодо факторів ризику ЗНВ та модифікацій поведінки, що можуть знизити ризик втрати вагітності.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Part C: Risk Factors and Health Behaviour, p. 25.
Вік як фактор ризику ЗНВ
Вік жінки
Зв'язок між старшим віком жінки та ЗНВ послідовно показаний у кількох дослідженнях. Жінки віком ≥35 років мають вдвічі вищий ризик наступної втрати вагітності порівняно з жінками молодше 35 років (OR 1,99; 95%ДІ 1,45–2,73). Ризик різко зростає після 40 років.
Вік чоловіка
Більшість досліджень повідомляють про значущий зв'язок між старшим віком чоловіка та частотою викиднів. Мета-аналіз показав підвищений ризик для вікових категорій 30–34, 35–39, 40–44 та особливо ≥45 років.
Рекомендація 1 (Сильна)
Жінок слід делікатно інформувати, що ризик втрати вагітності є найнижчим у віці від 20 до 35 років.
Рекомендація 2 (Сильна)
Жінок слід інформувати, що ризик втрати вагітності різко зростає після 40 років.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Risk Factor 1.1 Age, p. 25–26. Nybo Andersen et al., BMJ 2000;320:1708–1712.
Стрес та ЗНВ
Дослідження свідчать, що материнський стрес під час вагітності можливо пов'язаний з підвищеним ризиком несприятливих наслідків. Зв'язок між стресом та ЗНВ можна припустити, однак незрозуміло — чи стрес є наслідком ЗНВ, чи причиною наступної втрати вагітності.
Рівень стресу (≥19 за шкалою PSS) був більш поширеним у жінок зі ЗНВ (41,2%) порівняно з контролем (23,2%). Ймовірність помірної та тяжкої депресії була більш ніж у 5 разів вищою у жінок зі ЗНВ.
Рекомендація 3 (Сильна)
Стрес пов'язаний зі ЗНВ, але пари слід інформувати, що немає доказів того, що стрес є прямою причиною втрати вагітності.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Risk Factor 1.2 Stress, p. 26–27. Kolte et al., Human Reproduction 2015;30:777–782.
Модифікація способу життя при ЗНВ
Відмова від куріння (Рек. 4, GPP)
Куріння не доведено як фактор ризику ЗНВ, але пов'язане з несприятливими акушерськими наслідками. Пасивне куріння значно підвищує ризик ЗНВ (OR 2,30–4,75 залежно від тривалості впливу).
Нормальний ІМТ (Рек. 5–6, Сильна/GPP)
Ожиріння (ІМТ >30) значно підвищує ризик ЗНВ (OR 1,71–3,51). Надмірна вага та недостатня вага пов'язані з акушерськими ускладненнями. Рекомендується прагнути до нормального ІМТ.
Обмеження алкоголю (Рек. 7–8, Сильна/GPP)
Алкоголь є слабким фактором ризику втрати вагітності. Надмірне споживання алкоголю є доведеним фактором ризику фетальних проблем (фетальний алкогольний синдром). Пари зі ЗНВ повинні обмежити споживання алкоголю.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Health Behaviour Modifications 2.1–2.5, p. 32–36.
Кофеїн, фізичні навантаження та інші фактори
Кофеїн
Деякі дослідження вказують на кофеїн як фактор ризику ЗНВ. Виявлено лінійний зв'язок між добовим споживанням кофеїну та ризиком множинних втрат вагітності. Однак не всі дослідження підтверджують цей зв'язок.
Фізичні навантаження
Немає досліджень щодо впливу фізичних вправ на шанси живонародження у жінок зі ЗНВ. Результати щодо зв'язку між фізичними вправами та викиднем суперечливі. Інтенсивні виробничі навантаження можуть бути фактором ризику.
Інші зміни способу життя
Немає доказів того, що статеві стосунки під час вагітності спричиняють ранню втрату вагітності. Уникання м'яких наркотиків рекомендується загалом, особливо під час вагітності. Діагностичне опромінення не підвищує ризик втрати вагітності.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Health Behaviour Modifications 2.3–2.6, p. 34–37.
Частина D
Обстеження при ЗНВ: медичний та сімейний анамнез
Перший візит після направлення з приводу ЗНВ повинен включати час для огляду медичного, акушерського та сімейного анамнезу, а також інформацію про спосіб життя обох партнерів.
1
Рекомендація 9 (GPP, оновлено 2022)
Медичний та сімейний анамнез може бути використаний для індивідуалізації діагностичних обстежень при ЗНВ.
2
Рекомендація 10 (Сильна)
GDG рекомендує базувати прогноз на віці жінки та повному акушерському анамнезі, включаючи кількість попередніх втрат вагітності, живонароджень та їх послідовність.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 3: Medical and Family History, p. 39–40. Kolte et al., Human Reproduction 2021;36:1065–1073.
Скринінг генетичних факторів
Генетичний аналіз тканини вагітності
Хромосомні аномалії виявляються у ~45% одиничних та ~39% повторних викиднів. Генетичний аналіз тканини вагітності може надати пацієнтці пояснення конкретної втрати, але не виключає інших супутніх станів.
Рекомендація 11 (Умовна): Генетичний аналіз тканини вагітності не рекомендується рутинно, але може проводитися з пояснювальною метою.
Рекомендація 12 (Сильна): Для генетичного аналізу тканини вагітності рекомендується array-CGH через знижений ефект материнської контамінації.
Батьківський каріотип
Аномальні батьківські каріотипи виявляються приблизно у 1,9–3,5% пар зі ЗНВ. Кумулятивний показник живонародження у парах-носіїв становить ~64%.
Рекомендація 13 (Умовна): Батьківський каріотип може проводитися після індивідуальної оцінки ризику з діагностичною метою. Пари слід інформувати, що навіть при виявленні аномалії кумулятивні показники живонародження є задовільними.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 4: Screening for Genetic Factors, p. 41–45. van den Berg et al., Biochim Biophys Acta 2012;1822:1951–1959.
Скринінг тромбофілії при ЗНВ
Спадкова тромбофілія (Рек. 14, Умовна)
Зв'язок між ЗНВ та спадковою тромбофілією відсутній або слабкий. Скринінг на спадкову тромбофілію не рекомендується, за винятком досліджень або жінок з додатковими факторами ризику тромбофілії.
Включає: мутацію фактора V Лейден, мутацію протромбіну, мутацію MTHFR, дефіцит протеїну C, S та антитромбіну.
Антифосфоліпідний синдром (Рек. 15, Сильна)
Виявлено сильний та значущий зв'язок між вовчаковим антикоагулянтом (ВА) та пізнім ЗНВ (OR 7,79). Антикардіоліпінові антитіла IgG пов'язані з ЗНВ до 13 тижнів (OR 3,56) та до 24 тижнів (OR 3,57).
Рекомендується скринінг на антифосфоліпідні антитіла (ВА та АКА IgG і IgM) після двох втрат вагітності.
Антитіла до β2-глікопротеїну I (Рек. 16, GPP)
Скринінг на aβ2ГПІ може розглядатися після двох втрат вагітності. Одне проспективне дослідження показало, що зниження aβ2ГПІ (IgM) на фоні антикоагулянтної терапії корелювало з кращими наслідками вагітності.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 5: Thrombophilia Screening, p. 47–53. Opatrný et al., J Rheumatol 2006;33:2214–2221.
Імунологічний скринінг: HLA та антитіла
HLA (Рек. 17, Умовна, оновлено 2022)
Визначення HLA у жінок зі ЗНВ не рекомендується в клінічній практиці. Виняток: визначення HLA класу II (HLA-DRB1*15:01, HLA-DRB1*07, HLA-DQB1*05:01/05:02) може розглядатися у скандинавських жінок з вторинним ЗНВ після народження хлопчика з прогностичною метою.
Анти-HY антитіла (Рек. 18, Умовна)
Вимірювання анти-HY антитіл у жінок зі ЗНВ не рекомендується в клінічній практиці. Тестування не змінює пропозиції щодо лікування.
Анти-HLA антитіла (Рек. 23, Сильна)
Тестування анти-HLA антитіл у жінок зі ЗНВ не рекомендується. Немає значущого впливу анти-HLA антитіл на ускладнення першого триместру/ЗНВ.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 6: Immunological Screening, p. 54–63. Nielsen et al., Hum Mol Genet 2009;18:1684–1691.
Цитокіни, ANA та NK-клітини
Цитокіни (Рек. 19–20, Сильна)
Тестування цитокінів не повинно використовуватися у жінок зі ЗНВ в клінічній практиці. Поліморфізми генів цитокінів не повинні тестуватися. Дослідження цитокінів корисне лише в контексті наукових проектів.
ANA (Рек. 21, Умовна)
Тестування антинуклеарних антитіл (ANA) може розглядатися з пояснювальною метою. Мета-аналіз підтвердив зв'язок між ЗНВ та ANA (OR 2,97; 95%ДІ 1,91–4,64).
NK-клітини (Рек. 22, Сильна)
Недостатньо доказів для рекомендації тестування NK-клітин периферичної крові або ендометрія у жінок зі ЗНВ.
Існує слабкий зв'язок між NK-клітинами периферичної крові та ЗНВ, але тестування не може використовуватися для відбору жінок для імунологічного лікування. Значні технічні труднощі обмежують клінічне застосування.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 6.3–6.5, p. 57–61. Chen et al., Semin Arthritis Rheum 2020;50:534–543.
Метаболічні та ендокринологічні фактори
Тиреоїдні гормони є важливими для розвитку плода. Порушення функції щитоподібної залози та підвищені антитіла до ТПО пов'язані з порушеним фолікулогенезом, сперматогенезом та втратою вагітності.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 7: Metabolic and Endocrinologic Factors, p. 68–80. Vissenberg et al., Hum Reprod Update 2015;21:378–387.
Дисфункція щитоподібної залози та ЗНВ
Рекомендація 24 (Сильна)
Скринінг щитоподібної залози (ТТГ та антитіла до ТПО) рекомендується у жінок зі ЗНВ. Висока поширеність субклінічного гіпотиреозу та тиреоїдного аутоімунітету обґрунтовує тестування.
Рекомендація 25 (Сильна)
Аномальні рівні ТТГ повинні бути доповнені тестуванням Т4 у жінок зі ЗНВ.
Рекомендація 26 (Сильна)
Оцінка СПКЯ, інсуліну натще та глюкози натще не рекомендується у жінок зі ЗНВ для покращення прогнозу наступної вагітності. Механізм впливу інсулінорезистентності на втрату вагітності залишається невідомим.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 7.1–7.2, p. 68–72. Thangaratinam et al., BMJ 2011;342:d2616.
Інші ендокринологічні тести при ЗНВ
Пролактин (Рек. 27, Умовна)
Тестування пролактину не рекомендується у жінок зі ЗНВ за відсутності клінічних симптомів гіперпролактинемії (оліго/аменорея). Відсутні послідовні докази зв'язку між пролактином та ЗНВ.
Оваріальний резерв (Рек. 28, Сильна)
Тестування оваріального резерву не рекомендується рутинно у жінок зі ЗНВ. Недостатньо доказів для підтвердження зв'язку між зниженим оваріальним резервом та ЗНВ.
Недостатність лютеїнової фази (Рек. 29, Сильна)
Тестування недостатності лютеїнової фази не рекомендується у жінок зі ЗНВ. Непослідовні докази зв'язку та відсутність прогностичної цінності.
Андрогени, ЛГ, гомоцистеїн (Рек. 30–32, Сильна)
Тестування андрогенів, ЛГ та рівня гомоцистеїну плазми не рекомендується рутинно у жінок зі ЗНВ через непослідовні докази зв'язку.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 7.3–7.9, p. 72–80.
Анатомічні дослідження при ЗНВ
Вроджені вади матки більш поширені у жінок зі ЗНВ (13,3%; 95%ДІ 8,9–20) порівняно із загальною популяцією (5,5%; 95%ДІ 3,5–8,5). Жінки з перегородкою матки та дворогою маткою мають підвищену ймовірність втрати вагітності.
01
Рекомендація 33 (Сильна)
Усі жінки зі ЗНВ повинні пройти оцінку анатомії матки.
02
Рекомендація 34 (Умовна)
Переважний метод — трансвагінальне 3D УЗД з високою чутливістю та специфічністю, що дозволяє розрізнити перегородку матки та дворогу матку.
03
Рекомендація 35 (Умовна)
Соногістерографія (СГГ) точніша за гістеросальпінгографію (ГСГ). Може використовуватися при недоступності 3D УЗД або при необхідності оцінки прохідності труб.
04
Рекомендації 36–38 (Умовні)
При виявленні вади Мюллера — додаткове обстеження нирок та сечовивідних шляхів. МРТ не рекомендується як перший вибір. 2D УЗД може проводитися для виключення аденоміозу.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 8: Anatomical Investigations, p. 85–90. Saravelos et al., Hum Reprod Update 2008;14:415–429.
Чоловічий фактор при ЗНВ
Рекомендація 39 (Сильна, оновлено 2022)
У парах зі ЗНВ рекомендується оцінювати спосіб життя чоловіка (вік батька, куріння, споживання алкоголю, режим фізичних навантажень та масу тіла).
Рекомендація 40 (Умовна, оновлено 2022)
Оцінка фрагментації ДНК сперматозоїдів у парах зі ЗНВ може розглядатися з діагностичною метою.
Докази
Мета-аналіз 24 досліджень показав, що партнери жінок зі ЗНВ мали значно нижчу щільність сперматозоїдів, їх рухливість та нормальну морфологію, а також вищий індекс фрагментації ДНК (ІФД) (SMD=1,60; 95%ДІ 1,04–2,17).
Ризик ЗНВ значно зростав при поєднанні куріння, вживання алкоголю та виробничого впливу (OR 11,97; 95%ДІ 1,49–95,62).
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 9: Male Factors, p. 91–95. McQueen et al., Fertil Steril 2019;112:54–60.
Частина E
Прогноз при ЗНВ
Через 5 років після першої консультації 66,7% пар зі ЗНВ досягли живонародження, через 15 років — 71,1%. Шанс живонародження значно знижується зі збільшенням віку матері та кількості попередніх викиднів.
81%
Вік 20–24 роки
Шанс живонародження протягом 5 років
42%
Вік ≥40 років
Шанс живонародження протягом 5 років
98%
8 тижнів
Шанс успішного результату при виявленні серцебиття плода
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 10: Assessing Prognosis, p. 96–101. Lund et al., Obstet Gynecol 2012;119:37–43.
Прогностичні інструменти при ЗНВ
Рекомендація 10 (Сильна)
GDG рекомендує базувати прогноз на віці жінки та повному акушерському анамнезі, включаючи кількість попередніх втрат вагітності, живонароджень та їх послідовність.
Для вторинного ЗНВ лише послідовні втрати вагітності після народження дитини впливають на подальший прогноз, тоді як кількість втрат до народження не впливає.
Рекомендація 41 (GPP, оновлено 2022)
Прогностичні інструменти (Kolte & Westergaard) можуть використовуватися для оцінки подальшого шансу живонародження у пар зі ЗНВ.
Жодна з моделей не пройшла зовнішню валідацію в незалежному дослідженні. Модель Brigham показала погану прогностичну здатність при зовнішній валідації в нідерландській популяції.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 10.2: Prognostic Tools, p. 97–101. Kolte et al., Human Reproduction 2021;36:1065–1073.
Лікування ЗНВ з генетичним фоном
Рекомендація 42 (GPP)
Усі пари з результатами аномального каріотипу плода або батьків повинні отримати генетичне консультування.
Рекомендація 43 (GPP)
Усі пари з аномальними генетичними результатами можуть бути поінформовані про можливі варіанти лікування, включаючи їх переваги та недоліки (ПГТ, донація гамет, усиновлення).
Докази на користь преімплантаційного генетичного тестування (ПГТ) при ЗНВ дуже низької якості та не демонструють чіткої переваги лікування. Тому GDG наполегливо рекомендує генетичне консультування перед прийняттям рішення про ПГТ.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 11: Treatment for RPL with Genetic Background, p. 102–105.
Лікування ЗНВ та тромбофілії
Спадкова тромбофілія (Рек. 44, Умовна)
Для жінок зі спадковою тромбофілією та ЗНВ не рекомендується антитромботична профілактика, за винятком досліджень або показань для профілактики ВТЕ. Не виявлено доказів сприятливого ефекту антикоагулянтної терапії.
АФС (Рек. 45, Умовна)
Для жінок, які відповідають лабораторним критеріям АФС та мають ≥3 втрати вагітності, рекомендується:
- Низькі дози аспірину (75–100 мг/добу) починаючи до зачаття
- Профілактична доза гепарину (НФГ або НМГ) з дня позитивного тесту на вагітність
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 12: Treatment for RPL and Thrombophilia, p. 106–110. Bates et al., Chest 2012;141:e691S–736S.
Лікування порушень щитоподібної залози при ЗНВ
1
Рек. 47 (Сильна)
Явний гіпотиреоз до або під час вагітності — лікувати левотироксином
2
Рек. 48 (Умовна)
Субклінічний гіпотиреоз — суперечливі докази; лікування може знизити ризик викидня, але потенційна користь має бути збалансована з ризиками
3
Рек. 51 (Сильна, оновлено 2022)
Еутиреоїдні жінки з антитілами до щитоподібної залози та ЗНВ не повинні лікуватися левотироксином
При наступній вагітності у жінок з субклінічним гіпотиреозом або тиреоїдним аутоімунітетом та ЗНВ рівень ТТГ слід перевіряти на ранніх термінах (7–9 тижнів), а гіпотиреоз лікувати левотироксином.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 14.1: Treatment for Thyroid Abnormalities, p. 113–115. Thangaratinam et al., BMJ 2011;342:d2616.
Прогестерон, метформін та індукція овуляції при ЗНВ
Прогестерон (Рек. 52, Умовна)
Недостатньо доказів для рекомендації прогестерону для покращення показника живонародження у жінок зі ЗНВ та недостатністю лютеїнової фази. GDG рекомендує проти прогестерону при ЗНВ.
ХГЛ (Рек. 53, Умовна)
Недостатньо доказів для рекомендації ХГЛ для покращення показника живонародження у жінок зі ЗНВ та недостатністю лютеїнової фази. Дослідження вважаються занадто обмеженими.
Метформін (Рек. 54, Умовна)
Недостатньо доказів для рекомендації метформіну під час вагітності для запобігання втраті вагітності у жінок зі ЗНВ та порушеннями метаболізму глюкози.
Вітамін D (Рек. 55, GPP)
Передконцепційне консультування може включати загальну рекомендацію розглянути профілактичний прийом вітаміну D. Дефіцит вітаміну D виявлено у 47,4% жінок зі ЗНВ.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 14.2–14.6, p. 115–120.
Лікування вад матки при ЗНВ
Рек. 56 (Умовна, оновлено 2022)
Лише одне мале РКД не показало переваги гістероскопічної резекції перегородки для зниження частоти втрат вагітності у жінок з перегородкою матки та ЗНВ.
Рек. 57–58 (Сильна)
Метропластика не рекомендується при дворогій матці з нормальною шийкою та ЗНВ. Реконструкція матки не рекомендується при однорогій матці та ЗНВ.
Рек. 60–61 (Умовна)
Недостатньо доказів на користь гістероскопічного видалення субмукозних міом або поліпів ендометрія. Хірургічне видалення інтрамуральних міом не рекомендується.
Рек. 63–64 (Сильна/Умовна)
Жінкам з втратами вагітності у ІІ триместрі та підозрою на ІЦН рекомендується серійний цервікальний сонографічний моніторинг. Серкляж може розглядатися при одноплідній вагітності.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 15: Treatment for Uterine Abnormalities, p. 123–131. Rikken et al., 2021.
Лікування ЗНВ з чоловічим фактором
Рекомендація 65 (GPP)
Пари зі ЗНВ повинні бути поінформовані, що куріння, вживання алкоголю, ожиріння та надмірні фізичні навантаження можуть негативно впливати на шанси живонародження. Рекомендується відмова від куріння, нормальна маса тіла, обмеження алкоголю та нормальний режим фізичних навантажень.
Рекомендації 66–67 (Умовні)
Рек. 66: Немає доказів на підтримку відбору сперматозоїдів за допомогою фізіологічної ІКСІ (ПІКС) у парах зі ЗНВ. Необхідні додаткові докази.
Рек. 67: Антиоксиданти для чоловіків не показали покращення шансу живонародження при ЗНВ.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 16: Treatment for RPL with Male Factor, p. 132–136. Miller et al., Lancet 2019;393:416–422.
Лікування нез'ясованого ЗНВ: імунотерапія
Рек. 68 (Сильна): Лімфоцитарна імунізаційна терапія
Не повинна використовуватися як лікування нез'ясованого ЗНВ — немає значущого ефекту та можливі серйозні побічні ефекти. Наукове обґрунтування слабке.
Рек. 69 (Умовна, оновлено 2022): Внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІг)
Повторні та високі дози ВВІг на ранніх термінах вагітності можуть покращити показник живонародження у жінок з ≥4 нез'ясованими ЗНВ. Лише одне якісне РКД показало сприятливий ефект. Необхідні додаткові дослідження.
Рек. 70 (Сильна): Глюкокортикоїди
Глюкокортикоїди не рекомендуються як лікування нез'ясованого ЗНВ або ЗНВ з окремими імунологічними біомаркерами через побічні ефекти преднізолону.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 17.1–17.3, p. 137–140.
Лікування нез'ясованого ЗНВ: антикоагулянти та фолієва кислота
Рекомендація 71 (Сильна)
Гепарин або низькі дози аспірину не рекомендуються, оскільки є докази того, що вони не покращують показник живонародження при нез'ясованому ЗНВ.
Мета-аналіз та результати двох великих РКД підтверджують відсутність ефекту гепарину окремо, аспірину окремо або їх комбінації.
Рекомендація 72 (Сильна)
Низькі дози фолієвої кислоти рутинно призначаються передконцепційно для профілактики дефектів нервової трубки, але не показали запобігання втраті вагітності при нез'ясованому ЗНВ.
Високі дози фолієвої кислоти не повинні використовуватися при ЗНВ без гіпергомоцистеїнемії або супутніх станів.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 17.4–17.5, p. 140–141.
Прогестерон, інтраліпід та G-CSF при нез'ясованому ЗНВ
Рек. 73 (Умовна, оновлено 2022)
Вагінальний прогестерон може покращити показник живонародження у жінок з ≥3 втратами вагітності та вагінальною кровотечею в наступній вагітності. Є деякі докази ефективності перорального дидрогестерону.
Рек. 74 (Сильна)
Недостатньо доказів для рекомендації інтраліпідної терапії для покращення показника живонародження при нез'ясованому ЗНВ. Лікування пов'язане з потенційними побічними ефектами.
Рек. 75 (Сильна, оновлено 2022)
Немає доказів для рекомендації G-CSF при нез'ясованому ЗНВ. Результати великого дослідження Eapen et al. (2019) спростовують попередні позитивні дані.
Рек. 76 (GPP)
Немає доказів того, що скарифікація ендометрія покращує наслідки наступної вагітності у жінок зі ЗНВ.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 17.6–17.9, p. 141–145.
Нетрадиційні методи лікування та вітаміни
Рекомендація 77 (GPP)
Якщо жінки зі ЗНВ запитують про мультивітамінні добавки, їм слід надати рекомендації щодо безпечних під час вагітності мультивітамінних добавок.
Оскільки немає переконливих доказів, вони не рекомендуються як лікування. Однак, враховуючи можливу шкоду деяких вітамінних добавок (вітамін A, E), GDG рекомендує консультацію щодо безпечних варіантів.
Нетрадиційні методи лікування ЗНВ не мають достатньої доказової бази. Нові невивчені втручання повинні тестуватися в рамках клінічних досліджень.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Chapter 18: Non-Conventional Treatments, p. 147–148.
Зведені рекомендації: обстеження при ЗНВ
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. List of All Recommendations, p. 7–15.
Зведені рекомендації: лікування ЗНВ
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. List of All Recommendations, p. 7–15.
Висновки та перспективи
Визначення ЗНВ
Діагноз ЗНВ може розглядатися після втрати двох або більше вагітностей. Це визначення сприяє дослідженням, спільному прийняттю рішень та психологічній підтримці пар.
Прогноз
Пари зі ЗНВ мають загалом сприятливий прогноз щодо живонародження. Вік жінки та повний акушерський анамнез є найкращими прогностичними факторами.
Потреба у дослідженнях
Необхідні подальші дослідження щодо ролі ендометріальної децидуалізації, мікробіому, чоловічих факторів та нових терапевтичних підходів при ЗНВ.
Джерело: ESHRE RPL Guideline 2022. Annex 3: Recommendations for Research in RPL, p. 169–170.
Дякую за увагу
Професор Михайло Медведєв
Матеріали підготовлено на основі міжнародних рекомендацій ESHRE з позиції доказової медицини.
Основне джерело: ESHRE Recurrent Pregnancy Loss Guideline Development Group. Recurrent Pregnancy Loss Guideline. Update 2022. European Society of Human Reproduction and Embryology.